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县医保局四项措施严格基金监管


今年以来,长武县以打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理行动为总抓手,通过“权责共担、关口前置、巡查抽检、第三方评估”等四项措施,进一步加强医保基金监管,有效保障了基金平稳安全运行。

一是监管权责共担,夯实工作责任。制定《长武县2020年医疗保障基金监管工作实施方案》,组建基金监管工作小组,安排15名医保干部包抓全县20个定点医院,负责医保业务政策培训和日常监督管理,夯实了监管工作责任。定点机构在各级检查中发现的违规行为,倒查监管责任干部责任,扣减年度目标责任考核奖金。建立基金监管行政执法公示等三项制度,推进“双随机、一公开”监管,完善交叉检查工作机制,组织集中宣传,加强常态化宣传,有序安排基金监管培训,监管制度体系进一步健全,监管队伍业务能力进一步提高。

二是监督关口前置,实现监督检查全覆盖。深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理,加强预防警示,定期在定点机构工作群推送医药机构违法违规案例,指导定点机构开展自查自纠。坚持监督关口前移,结合月度检查,上门审核定点门诊处方、大额慢性病治疗记录和住院费用等资料,入病区查房、现场核实情况,对发现的问题,及时根据协议做出处理,扣除相应的医保基金和违约金。今年以来,对全县20家定点医院、25家定点零售药店、106家定点村卫生室进行了两轮专项检查,切实保障医保基金安全。

三是系统巡查抽检,防范化解重要风险点。加强医保信息管理系统日常网上巡查,动态监测各定点医疗机构的医保报销情况,实时掌握参保人员门诊、住院、门特病、职工刷卡等报销数据,随机抽取定点医院大额住院病历、零售药店大额刷卡购药信息,安排工作组到定点机构现场核查,实地走访患者了解情况,对存在的苗头性问题及时进行谈话提醒,将风险防范化解在萌芽阶段。

四是引入第三方评估,确保监管工作公正公平。引入第三方评估机制,邀请县域外医疗专家开展住院病历专项审核,甄别处理不符合住院指征收住院、分解住院、过度检查、过度医疗等违规行为;开展门诊大额慢性病、门诊特殊病专项检查,整治以药易药、超量售药、处方不规范等行为;组建长武县医疗保障工作医疗专家组,组织对全县范围内定点医药机构实施交叉检查,确保了监管工作公正公平。

(县医保局赵发发)

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